ICS 11 C 00 DB 37 山 东 省 地 方 标 准 DB 37/T 3694.2—2019 医疗保障 第 2 部分：术语 Healthcare Security—Part2: Vocabulary 2019 - 09 - 30 发布 山东省市场监督管理局 2019 - 10 - 30 实施 发 布 DB37/T 3694.2—2019 目 次 前言 ................................................................................ II 1 范围 .............................................................................. 1 2 规范性引用文件 .................................................................... 1 3 基本术语 .......................................................................... 1 4 医疗保障服务组织 .................................................................. 2 5 医疗保障服务与管理对象 ............................................................ 3 6 参保管理 .......................................................................... 4 7 保险待遇 .......................................................................... 5 8 异地就医备案 ...................................................................... 8 9 基金管理 .......................................................................... 8 10 医药机构管理 .................................................................... 12 11 医药服务管理 .................................................................... 13 12 信息与统计 ...................................................................... 14 13 档案管理 ........................................................................ 14 14 内控与稽核 ...................................................................... 15 15 监督与监管 ...................................................................... 15 索引 ................................................................................ 17 I DB37/T 3694.2—2019 前 言 DB37/T 3694《医疗保障》分为以下两部分： ——第1部分：标准体系； ——第2部分：术语。 本标准为DB37/T 3694的第2部分。 本标准按照GB/T 1.1—2009给出的规则起草。 本部分由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。 本标准起草单位：山东省医疗保险事业中心、山东省标准化研究院。 本标准主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、陈光东、张珺瑛、马万鹏、赵然、张敬茹、 石玉建、王守平、杨志伟、张玉萍、孟娜、赵鸽、王波、原静、祁晓丹、吴杨潇影。 II DB37/T 3694.2—2019 医疗保障 第 2 部分：术语 1 范围 本标准规定了医疗保障领域中的基本术语及定义。 本标准适用于医疗保障领域管理、服务、科研等活动。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 31596.1—2015 社会保险术语 通用 GB/T 31596.4—2015 社会保险术语 第4部分：医疗保险 GB/T 31596.6—2016 社会保险术语 第6部分：生育保险 GB/T 31599—2015 社会保险业务档案管理规范 3 基本术语 3.1 医疗保障 依据国家法律、法规和有关政策部署设立的，保障公民多层次医疗需求的医疗保障体系的统称，包 括基本医疗保险、职工大额医疗补助、大病医疗保险、医疗救助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、 长期护理保险、生育保险及商业健康保险等。 3.2 基本医疗保险 国家立法实施的，通过参保人、用人单位和政府等多方筹资形成基金，对参保人因患病而就医诊疗 时提供资金支持，以保障其享有基本医疗服务的一项社会保险制度。 [GB/T 31596.4—2015，2.1] 3.2.1 职工基本医疗保险 职工医保 国家立法实施的，面向所有用人单位及其职工以及灵活就业人员，由用人单位和职工双方共同缴费 以及灵活就业人员个人缴费为主进行筹资，以保障参保人基本医疗需求的医疗保险制度。 3.2.2 城乡居民基本医疗保险 居民医保 1 DB37/T 3694.2—2019 国家立法实施的，面向未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民，以个人缴费和政府补 助相结合进行筹资，以保障参保人基本医疗需求的医疗保险制度。 3.3 大额医疗补助 在参加职工基本医疗保险基础上，对参保人超过基本医疗保险最高支付限额的合规医疗费用给予保 障的制度安排。 3.4 大病医疗保险 对基本医疗保险参保人因重大疾病发生的高额合规医疗费用给予保障的制度安排。 3.5 公务员医疗补助 在参加职工基本医疗保险基础上，对国家公务员建立的补充性医疗保障制度安排。 3.6 企业补充医疗保险 在参加职工基本医疗保险基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主建立的补充性医疗保障制度安排。 3.7 生育保险 国家立法实施，通过用人单位缴费等筹资形成基金，对参保者因生育和计划生育，按规定给予经济 补偿和保障基本医疗需求的一项社会保险制度。 [GB/T 31596.1—2015，2.6] 3.8 长期护理保险 对经评估达到一定护理需求等级的参保人，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提 供资金或服务保障的制度安排。 3.9 医疗救助 帮助困难群体获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担的制度安排。 4 医疗保障服务组织 4.1 医疗保障经办机构 由医疗保障行政部门设立的，承担医疗保险、生育保险、长期护理保险以及医疗救助等的运行管理、 经办事务和社会服务职责的机构。 4.2 2 DB37/T 3694.2—2019 医疗保障经办人员 具体从事医疗保障经办管理和服务的人员。 4.3 医疗保障经办岗位 医疗保障经办机构中设立的，负责执行医疗保障经办管理和服务任务的职位。 5 医疗保障服务与管理对象 5.1 参保人 按照国家法律、法规和有关政策规定参加了医疗保险、生育保险等的个人。 5.2 参保单位 按照国家法律、法规和有关政策规定参加了医疗保险、生育保险等的用人单位。 5.3 医疗救助对象 按照国家法律、法规和有关政策规定接受医疗救助的人员，包括最低生活保障家庭成员、特困供养 人员、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者、建档立卡贫困人口以及县级以上政府规定的其他特殊 困难人员。 5.4 协议管理医师 纳入协议管理的定点医疗机构提供医疗保障医药服务的执业医师，包括可单独执业的助理执业医师。 5.5 协议管理药师 纳入协议管理的定点医疗机构、定点零售药店提供医疗保障医药服务的执业药师。 5.6 协议定点医疗机构 经医疗保障经办机构审核评估签订服务协议，为参保人提供医疗服务、生育服务的医疗机构。 5.7 协议定点零售药店 经医疗保障经办机构审核评估签订服务协议，为参保人提供处方外配和非处方药零售服务的药店。 5.8 协议定点护理机构 经医疗保障经办机构审核评估签订服务协议，为参保人提供长期医疗护理服务的机构。 3 DB37/T 3694.2—2019 6 参保管理 6.1 登记 6.1.1 参保登记 用人单位或个人按规定向所在地医疗保障经办机构提交相关参保信息，经审核确定建立医疗、生育 等保险关系的行为。 6.1.2 变更登记 参保单位或参保人，在其医疗、生育等保险登记信息改变时，在规定期限内向所在地医疗保障经办 机构申报并办理信息变更的行为。 6.1.3 注销登记 参保单位或参保人在规定期限内向参保地医疗保障经办机构申报并办理注销医疗、生育等保险信息 的行为。 6.1.4 联办登记 市场监管、人力资源社会保障、医疗保障、税务等管理部门通过审核用人单位按规定提交的申请材 料，确定其市场监管、社会保险、医疗保险、税务等基础信息，核发统一登记证件的行为。 6.1.5 基本医疗保险缴费申报 用人单位或个人按规定向参保地医疗保险费征收机构提交参加医疗保险、缴纳医疗保险费等信息资 料、办理相关手续的行为。 6.2 转移接续 6.2.1 医疗保险关系 参加医疗保险活动的主体在医疗保险活动中所形成的权利义务关系。 6.2.2 基本医疗保险关系转移接续 基本医疗保险参保人在发生参保制度类型变更、不同统筹地区间流动的情况时，为保障其基本医疗 保险关系能够顺畅衔接，医疗保障经办机构为其办理基本医疗保险关系变更、转移和接续的行为。 6.2.3 中断医疗保险关系 参保人根据法律法规政策规定，到医疗保障经办机构办理暂停申报缴费等手续的行为。 4 DB37/T 3694.2—2019 6.2.4 恢复医疗保险关系 参保人根据法律法规政策规定，到医疗保障经办机构按规定办理恢复缴费、待遇手续的行为。 6.2.5 终止医疗保险关系 参保人因死亡或向国外