ICS 65.020.30 B 43 备案号： 团体标准 T/LZZLXH 0 23—2021 定点医疗机构医保就医、用药及费用结算 管理规范 Management standard of medical insurance, medication and expense settlement in designated medical institutions 文稿版次选择 2021 - 07 - 07发布 2021 - 10 - 07实施 林芝市质量协会 发布 全国团体标准信息平台 全国团体标准信息平台 T/LZZLXH 0 23—2021 I 前 言 本标准按照 GB/T1.1《标准工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》给出的规则起草。 本标准由 西藏自治区林芝市医疗保障局 提出并归口。 本标准起草单位： 西藏自治区林芝市医疗保障局 、重庆医药高等专科学校 、林芝市质量协会、 西藏 林芝健民医院有限公司 、林芝市光明医院有限公司 、林芝市济民医院有限公司 。 本标准主要起草起草人： 蒲前亨、 张雪、杨彪、旺堆、李国才、张清芳、 赵秀梅、 张兴科、杨国胜、 索朗边觉、牟乃军、 次仁措姆、黄维莉、 宁凯、洪忠平、唐大兵、艾中明 、向雪松、向志勇、杨运年、 陈航。 本标准首次发布。 全国团体标准信息平台 全国团体标准信息平台 T/LZZLXH 0 23—2021 1 定点医疗机构医保 就医、用药及费用结算 管理规范 1 范围 本规范规定了医疗保险定点医疗机构 （以下简称 医疗机构 ）关于医保就医、医保用药、医保费用结 算等规范。 本标准适用于 医疗机构 的医保管理。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 3.1 定点医疗机构 经统筹地区劳动保障行政 部门审查，并与医疗保险经办机构签订协议，并经社会保险经办机构确定 的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务，并承担相应责任的医疗机构。 3.2 参保人员 全区城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，异地就医的参保人员以及其他保障人员。 4 医保就医 4.1 定点医疗机构应坚持因病施治原则，合规用药、合规检查、合规诊疗，按规定收费。 4.2 试点医疗机构应保证住院参保人员的在床率，三级医院不低于 90%，二级医院不低于 85%，一级医 院及以下不低于 80%（一级医院以全员计算，二级及以上等级的医院以科室计算）。 4.3 参保人员住院，须持身 份证／《社会保障卡》到 定点医疗机构治疗。经治医师要认真核对人、证 是否相符，对于其病种属于医疗保险支付范围、达到住院标准的，收治住院，告知患者到医院医保窗口 办理联网登记手续。医保工作人员要于患者住院 3日内，将患者的住院登记信息传输到医疗保险信息系 统进行网上备案，如发现患者所在单位或个人欠缴医疗保险费的，应及时提醒患者。 4.4 参保患者入院当日，医护人员要向其发放《个人信息安全告知书和医疗保险知情告知书》，便于 参保人员了解有关规定，及时反映意见和要求。 全国团体标准信息平台 T/LZZLXH 0 23—2021 2 4.5 定点医疗机构每日应将参保患者上日发生的医疗费用数据信息，传输到医 疗保险信息系统。同时 按规定要求向患者发放医疗费用“一日清单”。 4.6 经治医师对参保患者要做到合理检查、用药、治疗，优先提供医疗保险“三个目录”内的医疗服 务，确需使用医疗保险统筹外项目时，按规定填写《医保统筹外项目使用知情同意书》。 4.7 建立健全转诊转院及双向转诊和转科制度。严格掌握市外转诊转院标准，因限于技术或设备条件 不能诊治的疾病确需转院的，主管医师应按照有关规定，及时填写《林芝市基本医疗保险异地转院审批 表》，并告知提醒患者办理转院手续，转院率控制在医保总人次的 2%以内。 4.8 参保病人出院带药，限带住院期间使用的口服 剂型，按照急性病不超过 5天量，慢性病不超过 7 天量。 4.9 住院参保患者应于出院 1个工作日内完成医疗费用结算。结算时参保患者只需缴纳个人负担的费 用，医院出具费用结算单；应由统筹金支付的部分，由 定点医院跟医保经办机构结算。 4.10 门诊慢性大病患者执行定点管理规定， 医保医师应严格按照林芝市门诊慢性大病鉴定标准进行审 核。门诊慢性病就医，经治医师须认真审核身份，一次处方量控制在两周内，最长不超过四周量。 5 医保用药 5.1 试点医疗机构要严格按照《西藏自治区基本医疗保险药品目录》及有关备药率的要求，根据医院 实际情况配备好药品目录内的中、西、藏药品，满足医保病人就医需要。 5.2 三级综合性医疗机构备药率不低于 80%，二级综合性医疗机构备药率不低于 70%，一级及以下医疗 机构备药率不低于 60%。专科医疗机构备药率可适当放宽，但备药率不得低于 50%。 5.3 禁止使用假冒、伪劣、失效、变质药品。 5.4 处方应与诊断、医嘱、病历记录及化验、检查报告相符，用药必须符合《西藏自治区基本医疗保 险药品目录》和药品说明书的适应症。 5.5 严格执行医疗保险用药管理规定， 根据病情合理用药。 5.5.1 合理使用抗菌素， 不得大剂量、 重复使用抗菌药物， 不得联合使用 3种或 3种以上的抗菌药物。 5.5.2 同一时期同类型药品使用不超过 2个。 5.5.3 对于限病种用药，标注了药品的适应症，临床应有相应的体征、辅助检查的证据、临床诊断依 据。 5.5.4 标注为“限二线用药”的药品，应有使用目录中一线药品无效或不能耐受的依据。 5.6 严格按医保规定的用药量处方。 5.6.1 门诊处方 ①一般不得超过 7日用量（民族医药类医院门诊处方不得超过 10日用量）；急诊处方一般不得超过 3 日用量。 ②对部分患慢性病（含门诊特殊病种）、老年病的参保人员 或遇特殊情况，处方用量可适当延长， 最多不超过 1个月量，应在处方上注明理由。 全国团体标准信息平台 T/LZZLXH 0 23—2021 3 ③中草药方剂调剂一次不能超过 7付。 5.6.2 出院带药： 可提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），一般不超过 7天量（民族医药类医院不超过 10天量）， 长期慢性病不得超过 15天量，品种数不得超过 5个。 5.7 使用目录外自费药品、超药品目录限制范围的药品需事先告知病人或家属，并签字确认。 5.8 不得以药易药、以物代药，禁止开“搭车药”。 5.9 医院相关管理部门定期对门、急诊及住院病人用药情况进行抽查，如发现各种违规行为，按医院 相关规定严肃处理。 5.10 执行门诊处方 外配制度。如参保病人需到院外购药，门诊医生开具一式两份处方，业务分管院长 根据患者的用量审批后，由病人自行到定点药店或上级医院按量购药，不得多购。 6 医保费用结算 6.1 结算原则 定点医疗机构应按照医保相关规定为参保人员即时结算医疗费用。无特殊情况，不得要求参保人员 全额现金结算医疗费用。开展异地就医联网结算服务的，无正当理由不得拒绝异地参保人员即时结算费 用。 6.2 门诊费用结算 参保人员在定点医疗机构门诊就诊，可使用医保卡结算门诊医疗费用，定点医疗机构开据医保专用 发票。医保卡个人帐户基金是根据用人单位实际缴纳的基金进度划入 的，如果出现个人帐户基金不足以 支付门诊医疗费时，参保人员用现金结算不足部分。 6.3 住院医疗费用结算 6.3.1 及时结算出院医保病人医疗费用。严格执行物价政策，不超标准收费、重复或分解收费、自立 项目收费。 6.3.2 严格按照医保参保类型控制住院医保报销比例， 居民农牧民 参保人员和职工参保人员报销金额 有区别。 6.3.3 定点医疗机构向住院参保人员收取的住院押金，原则上不得超过预计医疗总费用的 20%。 6.3.4 结算帐单应与实际发生费用一致，不得串换记帐、多记多收；严禁伪造医疗费用单据、处方、 病历等医疗文书，严禁将虚设医药费用纳入基本医疗保险结算；不得将应 由医疗保险统筹基金支付的费 用列为自费，让医疗保险病人单独交费结算。 6.3.5 禁止将非医疗保险病人、挂床住院医疗保险病人的医药费用纳入医疗保险结算范围；严禁将不 属于医疗保险支付范围的诊疗项目、药品、医疗服务设施和医疗保险病人应自付费用的滋补品、保健品 或其它物品等，纳入医疗保险结算范围。 6.3.6 所有收费项目必须在病历中有相应记录，严禁多收费、挂靠收费。 全国团体标准信息平台 T/LZZLXH 0 23—2021 4 _________________________________ 全国团体标准信息平台